1. Kod terytorialny	...........................................................................................,dnia..........................................	
										(miejscowość)	(dzień - miesiąc - rok)	
2. Data przyjęcia podania	Marszałek Województwa .......................................................................................................
................................................................................................................................................
Ulica .......................................... Nr bud..........................
Kod poczt........................... Miejscowość .........................................................	
			-			-					
3. Nr w rejestrze		
											
wypełnia organ wpisujący do ewidencji	Wniosek	
	o wpis do ewidencji egzaminatorów	
I. Dane personalne:	
	1. numer PESEL												lub		
.................................................................................................................................................................................................................	
(data i miejsce urodzenia oraz seria, numer i nazwa dokumentu tożsamości oraz nazwa państwa, które wydało ten dokument - jeżeli osoba nie posiada numeru PESEL)	
2. Nazwisko																													
	
3. Pierwsze imię													4. Wykształcenie	........................................................	
	
5. Miejsce urodzenia																										
	
6. Adres zamieszkania:	Kod pocztowy			-					
	
Miejscowość																										
	
Ulica																															
	
Numer bud.										Nr lokalu					Tel.												
7.	Posiadam uzyskane w dniu ............................................ uprawnienie egzaminatora nr .................................... w zakresie	
prawa jazdy kategorii...................................................1) /pozwolenia 2)	
	
8.	Proszę o wpisanie do ewidencji egzaminatorów:	
a)	w zakresie prawa jazdy kategorii...................................................... ,1)	
b)	pozwolenia	2)	
	
9.	Ja, niżej podpisany, oświadczam, iż na dzień złożenia wniosku:	
a)	podane w pkt 1 - 8 dane są zgodne ze stanem faktycznym,
b)	nie został orzeczony w stosunku do mnie prawomocnym wyrokiem sądu zakaz prowadzenia
pojazdów mechanicznych,
c)	nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia,2)
d)	zostałem skreślony z ewidencji egzaminatorów w dniu ................................. .2)	
10.	Załączniki: ....................... (podać liczbę dokumentów):
a)	dokument potwierdzający posiadanie wyższego wykształcenia 2)
b)	zaświadczenie o niekaralności 2)
c)	zaświadczenie o posiadaniu przez okres co najmniej 3 lat 2
prawa jazdy kat. B oraz uprawnienia do kierowania pojazdami
rodzaju objętego egzaminowaniem przez okres
co najmniej 1 roku
	
d)	orzeczenie lekarskie i psychologiczne 2)
e)	zaświadczenie o ukończeniu kursu kwalifikacyjnego 2)
f)	inne..................................................................................		
	.................................................................................
(podpis wnoszącego wniosek)	
Objaśnienia:
1) wpisać oznaczenie kategorii prawa jazdy
2) odpowiednio skreślić część lub całą treść punktu